住宅概要書
補助対象	□建替・□防災ベッド等	
申請者等	申請者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　　　　　　　	
	申請者住所		
	所得	　　年度（　　　　年中）所得　　　　　　　　　　円	
除却する住宅
（防災ベッド等を設置する住宅）	所有者氏名	（申請者との関係　　　）	
	居住者氏名※	　　　　　　　　　　　　　　（所有者との関係　　　）	
	所在地		
	築年月		
	構造・階数	構造　　　　　　　　　　　階数	
	耐震診断結果	「危険」・「やや危険」（評点又はIs値　　　　　）	
新たに建築する住宅
（防災ベッド等の場合記入不要）	所有予定者		
	居住予定者		
	設計者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
建築士資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	耐震基準
適合証明者	現行の建築基準法に適合していることを証明します。
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
建築士資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	工事費見積額	合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		内訳　除却費（　　　　　　）建築費（　　　　　　　）	
	工事完了予定年月日		
防災ベッド等
（建替の場合記入不要）	製造者・名称等		
	設置費見積額		
※居住者は代表者