補助金　算定・精算　書

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり　算定　・精算　いたします。

申請者氏名	　	
申請者住所	　	
総工事費(a)=(b)+(c)	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
補助対象工事費 (b)	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
その他工事費 (c)	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
補助金額 (d)	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	

（備　考）
　(1)　補助対象工事費(b)については、建替工事費補助工事費のみ記入してください。
　(2)　変更交付申請する場合は、変更前を上段（　）書き、変更後を下段に記入してくだ
　　さい。
【補助金合計額(d)の算定表】　建替工事費補助	
区分	補助対象工事費(b)	補助金額(d)	
戸　建
住　宅	１戸当たり100万円以上	同一敷地内で建て替える工事に要する経費（上限100万円）×４／５（千円未満の端数切捨て）