耐震改修住宅概要書（個表）
（簡易耐震改修工事費補助）
住宅の名称		
住宅の所在地（地番）		１ 申請者の住所と同一
２ 申請者の住所と別	
住宅の所有者	氏名		
	住所	
℡	
建築確認年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
検査済証	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
建築年月	年　　月頃竣工	
形態種別	□　戸建住宅　	
規　模（改修前）	地上		階　　地下		階　　塔屋		階	
	建築面積		㎡　　延べ面積		㎡	
設備要件	１　居室　　２　台所　　３　トイレ　　４　出入口	
店舗等併用住宅の場合の規模	店舗等の用に供する部分の
床　面　積	㎡	延べ面積に対する
店舗等の用に供する部分の床面積の割合	％	
構造種別	□　木造　　　□　鉄筋コンクリート造　　　□　鉄骨造　　　	
改修前における耐震診断結果
※	
改修前　　　　　　　点　・　未診断
（補助対象は、評点が0.7未満と診断されたものに限る）	
事業予定額
（補助対象経費）	耐震診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　
耐震改修計画策定　　　　　　　　　　　　　　　　　円
耐震改修工事（見込み）　　　　　　　　　　　　　　円	
	計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
・店舗等の部分がある場合は、求積図・求積表（店舗等の部分の床面積の割合がわかるもの）