耐震改修工事住宅概要書（個表）
（屋根軽量化工事費補助）
住宅の名称		
住宅の所在地（地番）		１ 住所と同一
２ 住所と別	
住宅の所有者	氏名		
	住所	
℡	
工事監理者
又は施工者	事務所等名		
	担当者氏名	℡	
建築確認年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
検査済証	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
建築年月	年　　月頃竣工	
規　模
改修前：上段(　)書き
改修後：下段	地上	(　)
	階　地下	(　)
	階　塔屋	(　)
	階	
	建築面積	()
	㎡　　　　延べ面積	()
	㎡	
店舗等併用住宅の場合の規模	店舗等の用に供する部分の
床　面　積	㎡	延べ面積に対する
店舗等の用に供する部分の床面積の割合	％	
構造種別	１　木造　　　２　鉄骨造　　　３　鉄筋コンクリート造
４　鉄骨鉄筋コンクリート造　　５　その他（　　　　　　）	
備　考		

添付書類
１　補助金 算定・精算書（様式第耐震部分２号）
２　住宅の所有者及び建築年月が確認できる書類で、次の各号のいずれかの写し
(1) 住宅の建築時の建築確認通知書又は検査済証
(2) 住宅の登記事項証明書
(3) 住宅の固定資産課税台帳登録証明（建築年月が記載されたもの）
(4) その他住宅の所有者、建築年月を証明する書類
３　様式第耐震部分３号(耐震工事事業計画書)
４　所得証明書（写し）（最新年度で、発行から6ヶ月以内）
５　完納（納税）証明書（写し）（発行から1ヶ月以内）
６　住宅耐震改修に係る図書
(1) 付近見取図（方位、道路及び目標となる地物を明示したもの）
(2) 配置図
(3) 平面図（間取図）、現況写真等
(4) その他耐震改修工事内容（仕様等）が確認できる図書
７　改修工事に係る建築確認済証の写し（改修工事（増改築含む）に建築確認が必要な場合のみ）