年　　月　　日
耐　震　工　事　事　業　計　画　書
様
施工者   住宅改修業者登録　兵住改　　　第　　　　　　号
所在地
	会社名
	代表者名　　　　　　　　　　　　　　

様の所有されている住宅の耐震改修工事の計画は下記のとおりですので報告します。
記
１　住宅の名称		
	所在地	〒	
２　耐震改修の概要	（補強方式）
□　非常に重い屋根を重い屋根又は軽い屋根に軽量化する工事

　□　住宅が倒壊しても、居室内の安全性が確保できる工事

（補強内容）

	
３　改修前の診断
結果(総合評点)	
改修前　　　　　　　　　　　　　　　　　　点
（屋根軽量化工事費補助の補助対象は、評点が0.7以上と診断されたものに限る）	
４　備　考	

※　改修前の住宅の診断結果について次のいずれかを添付してください。
１　平成12年度から14年度までに実施した「わが家の耐震診断推進事業」又は平成17年度から実施している「簡易耐震診断推進事業」の診断結果
２　新たに現況住宅の一般診断を行った場合は、当該耐震診断計算書（診断者の記名押印のあるものに限る。）