年　　月　　日
補助金　算定・精算書

　　　　　　　　住宅改修業者登録　第　　　　　　号
所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　
下記のとおり　見積り　・　精算　致します。

（ 住宅耐震改修計画策定費補助、住宅耐震改修工事費補助 ）
住宅の所有者		
住宅の所在地		
住宅の建て方 ※１	・　戸建住宅	・　その他共同住宅	
	（その他共同住宅の場合）	住戸数(a)	戸	
		うち補助対象戸数(b) ※２	戸	
総工事費	(c)=(a)+(b)	円	
	補助対象工事費	(a)		円	
	その他工事費	(b)		円	
補助金額 ※３	(f)	円	
※１　住宅の建て方について、該当するものに○を付けてください。
※２　所得が1,200万円（給与収入のみの者にあっては、給与収入が1,420万円）以下の県民が所有する住宅の戸数を記入してください。
※３　住宅耐震改修工事費補助の交付申請に使用する場合は、以下の算定表に基づき算出した補助金額を記入してください。（住宅耐震改修計画策定費補助の場合は記入不要）
※　　変更交付申請の際に使用する場合は、変更前を( )書きで併記してください。
【補助金額(f)の算定表】　
区 分	補　　　助　　　金　　　額	
戸 建住 宅	（耐震改修工事に要する額（上限100万円））× 4/5 （千円未満の端数切捨て)	
その他共 同住 宅	（耐震改修工事に要する額（上限40万円/戸））× 4/5 （千円未満の端数切捨て)	
【添付書類】耐震改修工事費内訳書

耐震改修工事費内訳書（例）

Ⅰ．直接工事費　内訳書					
名　称	数量	単位	金　額	備　考	
Ａ．補助対象工事					
直接工事費	１－	式			
共通費・諸経費	１－	式			
消費税	１－	式			
合計(a)					
					
Ｂ．補助対象外工事	１－	式			
直接工事費	１－	式			
共通費・諸経費	１－	式			
消費税					
合計(b)					
					
総計(c)=(a)+(b)					
					
Ａ．補助対象工事費					
Ａ-1　直接工事費					
(１)直接仮設工事	１－	式			
(２)耐震補強工事１	１－	式			
(３)耐震補強工事２	１－	式			
(４)屋根工事	１－	式			
(　) …	１－	式			
(　) …	１－	式			
(　) …	１－	式			
(　) …	１－	式			
Ａ-2　共通費・諸経費	１－	式			
Ａ-3　消費税	１－	式			
Ａ　 合計					

					

					
（第　１面／　　面）

Ａ．補助対象工事費　内訳明細書
名　称	摘　要	数量	単位	単価	金　額	備　考	
(1)直接仮設工事 							
墨出し			式				
足場			㎡				
養生			㎡				
…							
							
計							
							
(2)耐震補強工事１	①和室1						
　構造用合板	t=12		㎡				
壁　部分解体			㎡				
床　部分解体			㎡				
天井部分解体			㎡				
壁　部分仕上			㎡				
床　部分仕上			㎡				
天井部分仕上			㎡				
片引きﾌﾗｯｼｭﾄﾞｱ	しな合板W900*H1,820		箇所			新設	
計							
							
(4) 屋根工事							
屋根ふき替え工事			㎡				
樋取替え工事	横樋　取替え工事		ｍ				
							
計							

							
							
（  ）							

							
計							

（第　　面／　　面）