年　　月　　日
耐　震　診　断　報　告　書
様
耐震診断者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　）建築士　　　（　　）登録第　　　　　　　号
建築士事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　）建築士事務所（　　）知事登録第　　　　　号

様の所有されている住宅の耐震診断の結果について、下記のとおり改修前及び改修後の耐震診断が行われた旨を確認しましたので報告します。この報告書及び添付資料に記載の事項は事実に相違ありません。
記
１　住宅の名称		
	所在地		
２　耐震診断の方法		
３　改修前における耐震診断結果※１

評点　　　　　
	（所　見）

	
４　改修後における耐震診断結果

評点　　　　　
	（耐震改修の方針）

	
	（具体的な補強方法）

	
５　備　考	
	
【添付資料】耐震診断計算書（改修前後）
１　平成12年度から14年度までに実施した「わが家の耐震診断推進事業」又は平成17年度から実施している「簡易耐震診断推進事業」の診断結果を添付することにより改修前の耐震診断計算書を省略することができます。（改修後の耐震診断計算書は省略できません。）