耐震診断・耐震改修計画策定住宅概要書（個表）
（住宅耐震改修計画策定費補助）
住宅の名称		
住宅の所在地（地番）		１ 申請者の住所と同一
２ 申請者の住所と別	
住宅の所有者	氏名		
	住所	
℡	
建築確認年月日	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
検査済証	年　　月　　日　　第　　　　　号　・　不明	
建築年月	年　　月頃竣工	
形態種別	１　戸建住宅　　　　　　　　　　２　共同住宅
棟数　　棟、戸数　　　戸（うち補助対象戸数　　　戸）	
規　模（改修前）	地上		階　　地下		階　　塔屋		階	
	建築面積		㎡　　延べ面積		㎡	
設備要件	１　居室　　２　台所　　３　トイレ　　４　出入口	
店舗等併用住宅の場合の規模	店舗等の用に供する部分の
床　面　積	㎡	延べ面積に対する
店舗等の用に供する部分の床面積の割合	％	
構造種別	１　木造　　　２　鉄骨造　　　３　鉄筋コンクリート造
４　鉄骨鉄筋コンクリート造　　５　その他（　　　　　　　）	
住宅耐震改修計画策定費補助金額	円　　　	
住宅耐震改修　計画策定費算定	戸　建
住　宅	□	　　200,000　円（上限）
□	　　　　　　　　円
耐震診断・耐震改修計画策定見積額（　　　　　　　　）×２／３	
	その他
共　同
住　宅	□	  　　　　　　　円＝　　120,000　円×（　　）戸（上限）
□	　　　　　　　　　 円
耐震診断・耐震改修計画策定見積額（　　　　　　　　）×２／３	
備　考		

添付書類
・店舗等の部分がある場合は、求積図・求積表（店舗等の部分の床面積の割合がわかるもの）