年　　月　　日
耐震改修工事実績公表同意書
多　可　町　長　様
住宅改修業者登録　兵住改　　　第　　　　　　　号
所在地
会社名
代表者名　　　　　　　　　　　　

　　　　下記のとおり、本工事の実績を公表することについて、同意します。
記
　　１　業者について
        住宅改修業者登録番号、会社名、所在地、連絡先（TEL）、実施件数
　　２　工事内容について
住宅改修業者登録番号、会社名、工事場所(町名のみ)、補助種別、建て方、構造、
築年数、階数、戸数、延べ面積、改修前評点、改修後評点、補助対象経費、工事内容、
延べ面積当り評点上昇分当り補助対象経費※

※補助対象経費÷延べ面積÷（改修後評点－改修前評点）