補　助　金　交　付　申　請　書

　　年　　月　　日

多　可　町　長　　　様

（申請者）

（〒　　　－　　　　）
住　　所
団 体 名

（上記代理人）

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（〒　　－　　　　　）
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先の電話番号　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先のFAX番号　　　　　　　　　）

　　年度において、多可町住まいの耐震化促進事業（　　　　　　　　補助）を下記のとおり実施したいので、補助金　　　　　　　　　　　円を交付願いたく補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１．事業の内容及び経費区分（別記）

２．事業の着手年月日　　　　　　　　年　　月　　日　（予定）
　　事業の完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日　（予定）

３．添付書類
（補助種別に応じて、補助要綱の「別に定める事項」より転記）

別　記

収　支　予　算　書

１　収入の部
科目	予算額	摘要	
	円		
	円		
	円		
			
計	円		

２　支出の部
科目	予算額	摘要	
	円		

			
計	円		

（注）収支の計はそれぞれ一致する。
（注）予算額は、補助対象となる額を記入すること。
（注）支出の部の摘要欄には補助対象外も含めた額（契約額）を記入すること。
（注）業者からのキャッシュバックやクーポン券等の実質的な値引き額は補助対象外となる。