様式第１号（第３条関係）
障害者控除対象者認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

多可町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　   　　印
                                                （℡　      　　　　　  ）

下記の者について、所得税法施行令（昭和４０年政令第９６条）第１０条及び地方税法施行令（昭和２５年政令第２４５号）第７条または第７条の１５の１１に規定する障害者または特別障害者としての認定を申請します。

 対象者

	
住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　
氏　　名

	
性　別
	
男　・　女

生年月日
	　明治
　大正　　 年　　 月　　 日
　昭和	申請者
との
続　柄	

	介護認定
の
状　　況	　○要介護（ 1・2・3・4・5 ）
　○認定の有効期限（　　年　　月　　日～　　年 　月 　日）
　○その他の参考事項（ 申請中 ・ 更新申請中 ）	

この申請による認定にあたり、要件確認のため、私の要介護認定情報等を町が調査することに同意します。

　　　　　　　　　　　　対象者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　※代筆の場合　代筆理由

　　　　　　　　　　　　代筆者氏名　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　）