人生いきいき住宅助成事業助成金交付申請書

　　年　　月　　日
多可町長　様
　　　　住　所
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　　　印
　 電話番号
　　 対象者との続柄　（　　　　　　　）

多可町人生いきいき住宅助成事業実施要綱第７条の規定により、助成金の交付を受けたく、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

ﾌ  ﾘ  ｶﾞ ﾅ

対象者氏名		生年月日	　　　年　　月　　日生（　　歳）	
				
		性　別	男  　・　  女	
住　　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
対象者の状況	・要支援（　）　・要介護（　）　・身体障害者手帳（　級）　・療育手帳（　判定）	
希望する助成制度	□ 一般型　　　□ 特別型　

□ 増改築型	本事業と一体的に実施する制度	□ 介護保険制度の住宅改修費
□ 障害者自立支援法の地域生活支援事業
□ その他（　　　　　　　　　　）	
住宅の所有者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　）	
改造箇所	□ 浴室・洗面所　　□ 廊下・階段　　□ 便所　　□ 居室　　□ 玄関　　□ 台所	
改造内容	□ 手すりの取り付け
□ 段差の解消
□ 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□ 引き戸等への扉の取替え
□ 洋式便器等への便器の取替え
□ その他附帯して必要となる住宅改修
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	施行業者名		
		改修費用	円	
（添付書類）  (１)　工事見積書（工事部位ごとの金額内訳があるもの）
(２)　工事図面
　(３)　工事承諾書（所有者と対象者が異なる場合）
（４） 助成金等の受領に関する委任状（申請者と助成金等の受取人が異なる場合）
　(５)　世帯の所得・課税状況等を証する書類
　(６)　工事予定箇所の工事前の写真（撮影日のあるもの）
　(７)　住宅改修が必要な理由書（介護保険制度と一体的に実施する場合）
　(８)　その他町長が必要と認めるもの 

人生いきいき住宅助成事業助成金及び一体的に実施する制度の住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。なお、郵便局は取り扱いできませんので注意してください。	
口 座 振 込

依　頼　欄	　　　　　　銀　　行
　　　　　　信用金庫
　　　　　　信用組合
　　　　　　農　　協	　　　　　　本店
　　　　　　支店
　　　　　　出張所	種　目	口　　座　　番　　号	
			□ 普通預金
□ 当座預金
□ その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ

口座名義人