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多可町長　　様

助成金等の受領に関する委任状

住　所　
委任者（申請者）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　本申請に係る人生いきいき住宅助成事業助成金及び一体的に実施する制度の住宅改修費の受領を下記の受任者に委任します。

記

住　所　
受任者（受取人）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印