人生いきいき住宅助成事業実績報告書
　　　年　　　月　　　日

多可町長　　様

申請者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住宅の改造工事が完了しましたので、下記のとおり、関係書類を添えて実績報告をします。

記

ﾌ  ﾘ  ｶﾞ ﾅ

対象者氏名		生　年　月　日	　　　年　　月　　日生（　　　歳）	
				
		性　別	男  　・　  女	
住　　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
対象者の状況	　・要支援（　）　・要介護（　）　・身体障害者手帳（　級）　・療育手帳（　判定）	
希望する助成制度	□ 一般型　　□ 特別型　

□ 増改築型	本事業と一体的に実施する制度	□ 介護保険制度の住宅改修費
□ 障害者自立支援法の地域生活支援事業
□ その他（　　　　　　　　　　）	
住宅の所有者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　　）	
改造箇所	□ 浴室・洗面所　　□ 廊下・階段　　□ 便所　　□ 居室　　□ 玄関　　□ 台所	
改造内容	□ 手すりの取り付け
□ 段差の解消
□ 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
□ 引き戸等への扉の取替え
□ 洋式便器等への便器の取替え
□ その他附帯して必要となる住宅改修
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	施行業者名		
		改修費用	円	
		着工日	 　　年 　 月　 日	
		完成日	　 　年　  月  日	
改修費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
（添付書類）　(１)　工事代金領収書（写しでも可）
　　　　  　　　(２)　工事費内訳書（工事部位ごとの金額内訳があるもの）
　　　　　  　　(３)　工事箇所の工事後の写真（撮影日のあるもの）
　　　　　　　　（４） その他町長が必要と認めるもの