多可町シニアクラブ助成金交付請求書

                                             令和　　年　　月　　日

　多可町長　吉田　一四　様

                                       住　　所    多可町
                                       団 体 名
                                       代表者名                      
　　　　　　　　　　 TEL
（発行責任者、担当者及び連絡先も上記と同様）

　多可町シニアクラブ助成事業実施要綱第６条の規定により、助成金を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　助成金交付請求額　　　　　　９０，０００　円

                内訳　　シニアクラブ助成事業　　　　　　４２，０００円
　　　　　　　　　　　　シニアクラブ活動強化推進事業　　４８，０００円

２　振込先金融機関

金融機関	銀　　行
信用金庫
　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　農　　協	
口座番号		
預金種別	普通　　当座　　その他（　　　　　　）	
口座名義人	(フリガナ)
氏名