《参考資料》

選挙公営（公費負担）
 (自動車、ポスター及びビラ)

様式集

多可町選挙管理委員会

様式第１号（第２条関係）

選挙運動用自動車使用契約届出書
年　　月　　日　　
　　多可町選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。

　1　一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備考	
		運送契約期間	運送契約金額		
　	　	　	円	　	
　	　	　	円	　	
　	　	　	円	　	

　2　1に掲げる契約以外の場合(上記1の場合は、記載不要)
項目
区分	契約年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備考	
			借入れ期間等	契約金額		
自動車の借入れ	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
燃料代	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
運転手の雇用	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
	　	　	　	円	　	
　備考
　　1　この契約届出書には、契約に関する書面の写しを添付してください。
　　2　2の「契約内容」欄の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れ期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
　　3　「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください(なお、2の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。)。

様式第２号（第２条関係）

選挙運動用ビラ作成契約届出書
年　　月　　日　
多可町選挙管理委員会委員長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
候補者氏名　
　　　　　　　　　
　次のとおり選挙運動用ビラ作成契約を締結したので届け出ます。
契約
年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備考	
		作成契約枚数	作成契約金額		
		　　　　　　　枚	　　　　　円		
		　　　　　　　枚	円		
		　　　　　　　枚	円		
備考　この契約届出書には、契約に関する書面の写しを添付してください。

様式第３号（第２条関係）

選挙運動用ポスター作成契約届出書
年　　月　　日　　
　　多可町選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　　　選挙　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。
契約
年月日	契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	契約内容	備考	
		作成契約枚数	作成契約金額		
　	　	

枚

	円	　	
　	　	

枚

	円	　	
　	　	

枚

	円	　	
　備考　この契約届出書には、契約に関する書面の写しを添付してください。

様式第４号（第３条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書
年　　月　　日　　
　　多可町選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　　　　

　　次の選挙運動用自動車燃料代につき、多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。
1　契約年月日	年　　　月　　　日	
２契約の相手方	氏名又は名称	　	
	住所	　	
	法人の場合は代表者の氏名	　	
3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	　	
4　確認申請金額	円	
区分	購入金額	左のうち確認済又は
確認申請金額	
前回までの累積金額　(A)	円	円	
今回の購入金額　(B)	円	円	
燃料代計　(A)＋(B)	円	円	
備考	　	　	
　備考
　　1　この申請書は、燃料供給業者ごとに候補者から町選挙管理委員会に提出してください。
　　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　4　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。

様式第５号（第３条関係）

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
年　　月　　日
多可町選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　

　次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第９条の規定による確認を受けたいので申請します。
１　契約年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
２契約の相手方	氏名又は名称		
	住所		
	法人の場合は
代表者の氏名		
３　確認申請枚数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚　	
区分	作成枚数（※１）	左のうち確認済又は確認申請枚数（※２）	
前回までの累積枚数（A）	枚	枚	
今回の枚数（B）	枚	　枚	
枚　数　計（A）＋（B）	枚	枚	
備　考			
備考
１　この申請書は、ビラ作成業者ごとに候補者から町選挙管理委員会に提出してください。
　　２　この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　３　「前回までの累積枚数（A）」には、他のビラの作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。
　　４　※１の欄は、公費負担であるか否かを問わず全ての作成枚数について記載し、※２の欄は、そのうち公費負担の対象として確認され、又は確認申請した枚数について記載してください。

様式第６号（第３条関係）

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
年　　月　　日　　
　　多可町選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　    　      選挙
　候補者氏名　　 　    　 　　　　　　　

　　次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第13条の規定による確認を受けたいので申請します。
1　契約年月日	年　　月　　日	
２契約の相手方	氏名又は名称	　	
	住所	　	
	法人の場合は代表者の氏名	　	
3　確認申請枚数	枚	
区分	作成枚数	左のうち確認済又は
確認申請枚数	
前回までの累積枚数　　(A)	枚	枚	
今回の枚数　　　　　　(B)	枚	枚	
枚数計　　　　　(A)＋(B)	枚	枚	
備考	　	　	
　備考
　　1　この申請書は、ポスター作成業者ごとに候補者から町選挙管理委員会に提出してください。
　　2　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　3　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。

様式第７号（第３条関係）

　	確認番号　第　　　　号	

選挙運動用自動車燃料代確認書

　　多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。

　　　　年　　月　　日

多可町選挙管理委員会　　
委員長　　　　　　　　　印 

1　選挙名	年　　　月　　　日執行　　　             選挙	
2　候補者氏名	　	
3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	　	
4　確認金額	円	
　備考
　　1　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともにこの確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、町に支払を請求することはできません。

様式第８号（第３条関係）

　	確認番号　第　　　　号	

選挙運動用ビラ作成枚数確認書

　多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第９条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。
　　    年　　月　　日
多可町選挙管理委員会
委員長　　　　　　　　　　     　印

１　選挙名	年　　月　　日執行　　　　  　選挙	
２　候補者氏名		
３　確認枚数		
備考
１　この確認書は、選挙運動用ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　　　３　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、町に支払を請求することはできません。

様式第９号（第３条関係）

　	確認番号　第　　　　号	

選挙運動用ポスター作成枚数確認書

　　多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第13条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

　　　　年　　月　　日

多可町選挙管理委員会　　
委員長　　　　　　　　印　　

1　選挙名	年　　　月　　　日執行　                　　選挙	
2　候補者氏名	　	
3　確認枚数	枚	
　備考
　　1　この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、町に支払を請求することはできません。

様式第10号（その１）（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書(自動車)
　　次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
　　　　年　　月　　日　　
年　　月　　日執行　        　選挙
候補者氏名　　　　    　　　　　　
運送等契約区分

該当する番号に○印をしてください。　　　　　　　　　　　	1	一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合	
	2　上記1に掲げる契約以外の場合	
運送事業者等	氏名又は名称	　	
	住所	　	
	法人の場合は代表者の氏名	　	
車種及び自動車登録番号又は車両番号	運送等年月日	運送等金額	備考	
　	　	円　	　	
　	　	円　		
　	　	円　		
　	　	円　		
　	　	円　		
　	　	円　		
　	　	円　		

　備考
　　1　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
　　2　運送事業者等が町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　3　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、町に支払を請求することはできません。
　　4　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車1台につき1日当たり次の金額までです。
　　　(1)　一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合　64,500円
　　　(2)　(1)以外の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　16,100円
　　5　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の1)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定するいずれかの契約に限られますので、その指定をしたいずれかの契約のみについて記載してください。
　　6　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により2台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1台に限られますので、その指定をした1台のみについて記載してください。
　　7　5の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び6の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、町に支払を請求することはできません。

様式第10号（その２）（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書(燃料)
　　次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
　　　　年　　月　　日　　
年　　月　　日執行　　           選挙
候補者氏名　　       　　　　　　　　
燃料供給業者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
	法人の場合は代表者の氏名	　	
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考	
　	　	l	円	　	
　	　	l	円	　	
　	　	l	円	　	
　	　	l	円	　	
　	　	l	円	　	
　	　	l	円	　	
　	　	l	円	　	
　備考
　　1　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに作成し、給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。)の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　2　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
　　4　燃料供給業者が町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　　5　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、町に支払を請求することはできません。
　　6　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。

様式第10号（その３）（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書(運転手)
　　次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
　　　　年　　月　　日　　
年　　月　　日執行　　      選挙
候補者氏名　　  　　　　　　　　
運転手	氏名	　	
	住所	　	
雇用年月日	報酬の額	備考	
　	円	　	
　	円		
　	円		
　	円		
　	円		
　	円		
　	円		
　備考
　　1　この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに作成し、候補者から運転手に提出してください。
　　2　運転手が町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　3　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、町に支払を請求することはできません。
　　4　公費負担の限度額は、運転手1人につき1日当たり12,500円までです。
　　5　同一の日において2人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する1人に限られますので、その指定をした1人のみについて記載してください。
　　6　候補者の指定した運転手以外の運転手は、町に支払を請求することはできません。

様式第11号（第５条関係）

選挙運動用ビラ作成証明書

次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
　　　年　　月　　日
年　　月　　日執行　　　　　       選挙
候補者氏名　　　　　　　　　　　　
ビラ作成業者	氏名又は名称		
	住　　　　所		
	法人の場合は代表者の氏名		
作成枚数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　　　枚　　　　　　　	
作成金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　円　　　　　　　	
備考
　　１　この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
　２　ビラ作成業者が町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、町に支払を請求することはできません。
４　１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数と公費負担の限度額は、次のとおりです。
　　　(1)　枚数　町議会議員選挙　１,６００枚以内　町長選挙　５,０００枚以内
　　　(2)　限度額　８円３８銭（単価）×当該作成枚数＝限度額　

様式第12号（第５条関係）

選挙運動用ポスター作成証明書
　　次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
　　　　年　　月　　日　　
年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
候補者氏名　　　　　　　　　　　　　
ポスター作成業者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
	法人の場合は代表者の氏名	　	
作成枚数	枚	
作成金額	円	
当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数	箇所	
　備考
　　1　この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
　　2　ポスター作成業者が町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　　3　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、町に支払を請求することはできません。

様式第13号（その１）（第６条関係）

請求書
(選挙運動用自動車の使用)
年　　月　　日　　
　　多可町長　様　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　印　
　	法人の場合は代表者の氏名	
印　　	
電話番号　　　　　　　　　　　

　　多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条の規定により、次の金額の支払を請求します。
1　請求金額	円	
2　内訳	別紙請求内訳書のとおり	
3　選挙名	年　　月　　日執行　　　　選挙	
4　候補者氏名	　	
５　振込先	金融機関	銀行
金庫
農協	店　　　	
	預金種目	　普通・当座　(いずれかに○をしてください。)	
	口座番号	　	
	フリガナ
口座名義人	　	
　備考
　　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代を請求するときは、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに選挙期日後、速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には、町に支払を請求することはできません。
　　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

(別紙1)
請求内訳書
　(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)
　　一般運送契約　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　
使用年月日	運送金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
　	円×1台

＝　　　　　　円	64,500円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	64,500円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	64,500円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	64,500円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	64,500円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　(C)欄には、(A)欄又は(B)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(別紙2)
請求内訳書
　(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
　　自動車の借入れ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　
使用年月日	借入れ金額(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
　	円×1台

＝　　　　　　円	16,100円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	16,100円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	16,100円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	16,100円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	16,100円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	円	円	　	
　	円×1台

＝　　　　　　円	円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　(C)欄には、(A)欄又は(B)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

(別紙3)

請求内訳書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
燃料代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名 　門脇　保文　　　　　
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額(A)	
基準限度額(B)	
請求金額(C)	備考	
	　	
　　円×　l＝
円　　　　　　　　　　　		　	　	
	　	
　　円×　l＝　　　　　　　　　　　　　
　　　円			　	
　	　	
　　円×　l＝　　　　　　　円			　	
　	　	
　　円×　l＝　　　　　　　円			　	
　	　	
　　円×　l＝　　　　　　　円			　	
　	　	
　　円×　l＝　　　　　　　円			　	
　	　	
　　円×　l＝　　　　　　　円			　	
計	　	円	円	円	　	
　備考
　　1　(B)計欄には、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された額の合計を記載してください。
　　2　(C)計欄には、(A)の計欄又は(B)の計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
　　3　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　4　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「(A)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

(別紙4)
請求内訳書
　(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により自動車を使用した場合)
　運転手　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　
雇用年月日	報酬(A)	基準限度額(B)	請求金額(C)	備考	
　	円	12,500円	円	　	
　	円	12,500円	円	　	
　	円	12,500円	円	　	
　	円	12,500円	円	　	
　	円	12,500円	円	　	
　	円	円	円	　	
　	円	円	円	　	
計	　	　	円	　	
　備考　(C)欄には、(A)欄又は(B)欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。

様式第13号（その２）（第６条関係）

請求書
(選挙運動用ポスターの作成)
年　　月　　日　　
　　多可町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人の場合は代表者の氏名	
　　　印	
電話番号　　　　　　　　　　　

　　多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第13条の規定により、次の金額の支払を請求します。
1　請求金額	円　	
2　内訳	別紙請求内訳書のとおり	
3　選挙名	年　　月　　日執行　　　　選挙	
4　候補者氏名	　	
５　振込先	金融機関	銀行
金庫
農協	店　　	
	預金種目	　普通・当座　(いずれかに○をしてください。)	
	口座番号	　	
	フリガナ
口座名義人	　	
　備考
　　1　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙期日後、速やかに提出してください。
　　2　候補者が供託物を没収された場合には、町に支払を請求することはできません。

(別紙)
請求内訳書
候補者氏名　　　　　　　　　　
ポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価

(A)
	枚数

(B)
	金額

(A)×(B)

＝(C)	単価

(D)
	枚数

(E)
	金額

(D)×(E)

＝(F)	単価

(G)
	枚数

(H)
	金額

(G)×(H)

＝(I)	　	
箇所

	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
　備考
　　1　(E)欄には、ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　2　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　　3　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

様式第13号（その３）（第６条関係）

請求書
（選挙運動用ビラの作成）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　多可町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印　　
	法人の場合は代表者の氏名	
　印　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電 話 番 号　
多可町議会議員及び多可町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第９条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１　請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　内訳	別紙請求内訳書のとおり	
３　選挙名	年　月　日執行　　　　　　　　　　　選挙	
４　候補者氏名		
　５振込先	金融機関	（支店まで記入してください。）	
	預金種目	　普通・当座（いずれかに○をしてください。）	
	口座番号		
	フリガナ
口座名義人		
備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、町に支払を請求することはできません。

（別紙）
　請求内訳書

　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　
作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)=(C)	単価
(D)	枚数
(E)	金額
(D)×(E)=(F)	単価
(G)	枚数
(H)	金額
(G)×(H)=(I)		
円	枚	円	8.38円	枚	円	円	枚	円		

備考
　　１　(D)欄には、８円38銭を記載してください。
　　２　(E)欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　　３　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　４　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

自動車一般運送契約書

多可町　　　　　選挙候補者　　　　　　　　　（以下、「甲」という）と　　　　　　　　　　　　　（以下、「乙」という）は、自動車による一般運送について次のとおり契約を締結する。

１．自動車の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．車　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．自動車登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　又は車両番号　
４．契約金額　　　　　　　　　　　　　円
５．期　　　　間　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日までの　　　　日間とする。
６．請求及び支払　この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第93条第１項又は第２項の規定により多可町に帰属することとならなかった場合において、乙は、法令の定める限度内で多可町長に請求するものとする。ただし、供託物が多可町に帰属することになる場合又は多可町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他　この契約に定めるもののほか、必要な事項は、甲・乙協議して定めるものとする。

令和　　年　　月　　日

甲　　多可町　　 　　選挙候補者
　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

乙　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

自動車賃貸借契約書

多可町　　　　　選挙候補者　　　　　　　　　（以下、「甲」という）と　　　　　　　　　　　　　（以下、「乙」という）は、自動車の賃貸借について次のとおり契約を締結する。

１．自動車の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．車　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．自動車登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　又は車両番号
４．契約金額　　　　　　　　　　　円　１日　             円
５．賃貸期間　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日までの　　　　日間とする。
６．請求及び支払　この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第93条第１項又は第２項の規定により多可町に帰属することとならなかった場合において、乙は、法令の定める限度内で多可町長に請求するものとする。ただし、供託物が多可町に帰属することになる場合又は多可町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他　この契約に定めるもののほか、必要な事項は、甲・乙協議して定めるものとする。

令和　　年　　月　　日

甲　　多可町　　　 　選挙候補者
　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

乙　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

自動車燃料売買契約書

多可町　　　　　選挙候補者　　　　　　　　　（以下、「甲」という）と　　　　　　　　　　　　　（以下、「乙」という）は、自動車燃料の売買について次のとおり契約を締結する。

１．品　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２．品　　　　質　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３．単　　　　価　　　　　　　　円／ℓ（税込）
４．期　　　　間　令和 　年 　月 　日から令和　 年　 月　 日までの　　　日間とする。
５．注文方法　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　
６．契約金額　契約金額については　　　　　　円（※）を限度とし、その金額を超過する場合については、甲と乙は別途契約するものとする。
７．請求及び支払　この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第93条第１項又は第２項の規定により多可町に帰属することとならなかった場合において、乙は、法令の定める限度内で多可町長に請求するものとする。ただし、供託物が多可町に帰属することになる場合又は多可町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
７．その他　この契約に定めるもののほか、必要な事項は、甲・乙協議して定めるものとする。

令和　　年　　月　　日

甲　　多可町　　　 　選挙候補者
　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

乙　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

備考　※欄は、一社と契約する場合は38,500円。二社以上と契約する場合は各社※欄の金額の合計が
38,500円となるように記載してください。

自動車の運転に関する雇用契約書

多可町　　　　　選挙候補者　　　　　　　　　（以下、「甲」という）と　　　　　　　　　　　　　（以下、「乙」という）は、自動車の運転に関する雇用について次のとおり契約を締結する。

１．雇用期間　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日までの　　　　 日間
とする。
２．賃　　　　金　１日　　　　　　　円とする。
３．請求及び支払　この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第93条第１項又は第２項の規定により多可町に帰する属こととならなかった場合において、乙は、法令の定める限度内で多可町長に請求するものとする。ただし、供託物が多可町に帰属することになる場合又は多可町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
４．その他　この契約に定めるもののほか、必要な事項は、甲・乙協議して定めるものとする。

令和　　年　　月　　日

甲　　多可町　　　 　選挙候補者
　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

乙　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

選挙運動用ビラ作成契約書

多可町　　　　　選挙候補者　　　　　　　　　（以下、「甲」という）と　　　　　　　　　　　　　（以下、「乙」という）は、選挙運動用ビラの作成について次のとおり契約を締結する。

１．品　　　　名　公職選挙法第142条第１項第７号に定めるビラ
２．数　　　　量　　　　　　　　　　　　　枚
３．契約金額　　　　　　　　　　　円　　単価　　　　　　円
４．納入期限　令和　　年　　月　　日
５．請求及び支払　この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第93条第１項又は第２項の規定により多可町に帰属することとならなかった場合において、乙は、法令の定める限度内で多可町長に請求するものとする。ただし、供託物が多可町に帰属することになる場合又は多可町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
６．その他　この契約に定めるもののほか、必要な事項は、甲・乙協議して定めるものとする。

令和　　年　　月　　日

甲　　多可町　　　 　選挙候補者
　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

乙　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（印）

選挙運動用ポスター作成契約書

多可町　　　　　選挙候補者　　　　　　　　　（以下、「甲」という）と　　　　　　　　　　　　　（以下、「乙」という）は、選挙運動用ポスターの作成について次のとおり契約を締結する。

１．品　　　　名　公職選挙法第143条第１項第５号に定めるポスター
２．数　　　　量　　　　　　　　　　　　　枚
３．契約金額　　　　　　　　　　　円　　単価　　　　　　円
４．納入期限　令和　　　年　　　月　　　日
５．請求及び支払　この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第93条第１項又は第２項の規定により多可町に帰属することとならなかった場合において、乙は、法令の定める限度内で多可町長に請求するものとする。ただし、供託物が多可町に帰属することになる場合又は多可町長に請求する金額が、契約金額よりも少ないときは、甲は乙にその不足額を支払うものとする。
６．その他　この契約に定めるもののほか、必要な事項は、甲・乙協議して定めるものとする。

令和　　年　　月　　日

甲　　多可町　　　 　選挙候補者
　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

乙　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　（印）