様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

多可町長　　　　　　様	
住　所
申請者
氏　名

分譲地特例適用申請書

宅地分譲の申し込みにあたり、「多可町宅地分譲若者世帯支援特例要綱」を理解し、下記の申告内容に虚偽がないことを誓約したうえで、要綱第４条の規定に基づき申請いたします。

記

申込区画		
入  居  予  定  者	氏　　　名	続柄	生年月日	年齢	備　考	
	　	世帯主	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
＊新婚世帯支援を受ける場合は、婚姻日を備考欄に記載すること。