様式第４号（第６条関係）

自主防災組織活動現場状況及び第三者除去理由書

　　　年　　　月　　　日

　多可町長　　　　　　様

住　所
団体名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　

　本申請に係る自主防災活動について、現場の状況及び第三者除去の理由は、下記のとおりです。

記

１　現場の状況

２　第三者除去の理由

※	この様式第４号は、第３条第１項第２号活動実施の場合のみ提出すること。