様式第５号（第６条関係）

自主防災組織活動損害賠償責任負担請書

　　　年　　　月　　　日

　多可町長　　　　　　様

住　所
団体名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　

　本申請に係る下記の活動にあたって、第三者又は町に損害を及ぼしたときは、一切の責任を負います。

記

１　場所

２　活動の内容

※所有者承諾書、確約書等根拠書類を添付すること。
※この様式第５号は、第３条第１項第２号活動実施の場合のみ提出すること。