様式第１１号（第１１条関係）

自主防災組織支援事業助成金請求書

金　　　　　　　　　　　　円也

令和　　年　　月　　日付多生安第　　　　　号で交付決定（確定）通知のあった自主防災組織支援事業助成金を、上記のとおり交付されたく請求します。

　　　年　　　月　　　日

　多可町長　　　　　　様

住　所
団体名
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

【 振込先 】
金融機関名	農協・銀行
信金・組合	
        　　支店	
口座種別	普　通　・　当　座　・　その他（　　　　　）	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人