年　　月　　日　　

　　　多可町長　　　　　様

集落名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者（区長）　　　　　　　　　　

　　　　　　年度において、環境美化活動補助金の交付を受けたいので、多可町環境美化活動補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額（※）	　　　　金　　　　　　　　円（百円未満切捨）	
２　	　　　　集落名
	
３　活動実施代表氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　
（参加戸数　　　　戸）　	
４　	１　活動実施計画書
２　経費見積書	
（※）（備考）
補助金算定　　　対象経費　　　　　　　　円×＝　　　　　　　　円

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

多可町長　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで交付申請のありました、環境美化活動補助金については、下記のとおり補助金額を決定しましたので通知します。

記

補助金額　　　　　　　　　　　　　円

年　　月　　日　　

　　　多可町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、環境美化活動補助金を請求します。

記

金　　　　　　　　　　円

年　　月　　日　　

　　　多可町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、環境美化活動を実施したので、その実績を報告します。

記

　１　活 動 日　　　　　　　　自　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　至　　　年　　月　　日

　２　活動経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　添付書類
　　　領収書等の写し及び活動写真