予防接種

予防接種に関する各種申込書

 予防接種関係の各種申込書がダウンロードできます。

お子さまの定期予防接種

【予診票関係】
 予診票に関する各種申込書です。下記の中から必要なものを選んでください。

①予防接種予診票交付申込書
 紛失等により予診票の再交付を希望される方はこちら  ※記入例 

②日本脳炎予診票交付申込書
 平成17年度~21年度の間の日本脳炎接種差し控え等により予診票が手元に無い方はこちら  ※記入例

③転入者用予診票交付申込書
 多可町に転入された方のうち、定期予防接種が済んでいない方はこちら  ※記入例

【指定医療機関外接種関係】
 里帰り中やかかりつけ医の関係で、やむなく多可町の定期予防接種指定医療機関以外での接種を希望する場合は、町長の承認が必要になります。下記のどちらかを選んで申請してください。どちらか不明な場合は、健康課にお問い合わせください。(多可町の定期予防接種指定医療機関はこちら
 承認後、必要な書類を郵送しますので、当日医療機関に持参して接種してください。

④広域的予防接種申込書兼承諾書
 多可町・西脇市以外の兵庫県内の契約医療機関で接種を希望される方はこちら  ※記入例

⑤委託外医療機関予防接種申込書兼承諾書
 兵庫県内の契約外医療機関、もしくは県外の医療機関で接種を希望される方はこちら  ※記入例
 ※償還払いになりますので、一旦医療機関の窓口で接種費を全額お支払いください。

<窓口に持参いただく場合>
 多可町健康福祉センター(アスパル)内の健康課窓口までお越しください。加美区・八千代区の両地域局でも受付できますが、予診票の即時発行はできません。また、承認等に少々お時間をいただきます。お急ぎの場合は、アスパルまで直接お持ちください。

<郵送でお送りいただく場合>
 下記住所に送付してください。
  〒679-1114
  兵庫県多可郡多可町中区岸上281-51
  多可町健康福祉センター(アスパル)
  健康課 予防接種担当者宛

高齢者の予防接種(高齢者肺炎球菌・インフルエンザ)

【指定医療機関外接種関係】
 町外の施設入所や入院中等のやむない理由から、北播磨管内(三木市・小野市・加東市・加西市・西脇市・多可町 ※高齢者肺炎球菌の場合は三木市を除く)の指定医療機関以外で接種を希望する場合は、町長の承認が必要になります。下記のどちらかを選んで申請してください。どちらか不明な場合は、健康課にお問合せください。
 ※承認後、必要な書類を郵送しますので、当日医療機関に持参して接種してください。

①広域的予防接種申込書兼承諾書
 北播磨管内以外の兵庫県内の契約医療機関で接種を希望される方はこちら  ※記入例

②委託外医療機関予防接種申込書兼承諾書
 兵庫県内の契約外医療機関、もしくは県外の医療機関で接種を希望される方はこちら  ※記入例
 ※償還払いになりますので、一旦医療機関の窓口で接種費を全額お支払いください。

[高齢者肺炎球菌(定期接種)関係]
③高齢者肺炎球菌予防接種個人負担金免除申請書
 生活保護世帯に属する方は、高齢者肺炎球菌予防接種を無料で接種していただけます。
  今年度定期接種に該当しており、かつ条件に当てはまる方はこちら  ※記入例
 ※承認後、接種無料券を郵送しますので、当日医療機関に持参して接種を受けてください。


<窓口に持参いただく場合>
 多可町健康福祉センター(アスパル)内の健康課窓口までお越しください。加美区・八千代区の両地域局でも受付できますが、承認等に少々お時間をいただきます。お急ぎの場合は、アスパルまで直接お持ちください。

<郵送でお送りいただく場合>
 下記住所に郵送してください。
  〒679-1114
  兵庫県多可郡多可町中区岸上281-51
  多可町健康福祉センター(アスパル)
  健康課 予防接種担当者宛

■問い合わせ先
 健康課 0795-32-5121