| １ |
介護保険 要介護・要支援認定申請書（PDF) |
| ２ |
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDF) |
| ３ |
介護保険施設等入所申込みに係る資料請求書(PDF) |
| ４ |
多可町介護保険関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届書(PDF) |
| ５ |
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF) |
| ６ |
要介護認定等情報提供申請書(Word) |
| ７ |
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(Word) (PDF)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(Word) (PDF)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模】(Word) (PDF)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【小規模】(Word) (PDF) |
| ８ |
介護保険短期入所サービス連続利用等申請書(Word) |
| ９ |
【介護保険認定調査】 |
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介護保険認定調査業務実績報告書(Word) |
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介護保険認定調査業務委託料請求書(Word）
要介護認定調査票特記様式（被保険者番号等のみ）
・特記白紙帳票ID643（1頁目）(PDF)
・特記白紙帳票ID644（2頁目）(PDF)
・特記白紙帳票ID645（3頁目）(PDF) |
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要介護認定調査票特記様式(Word) |
| 10 |
【施設入退所連絡票】 |
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施設入退所連絡(Excel) |
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施設入退所連絡 （他市町村住所地特例）(Excel) |
| 11 |
【福祉用具】 |
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介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF) |
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福祉用具支給受領委任状(PDF) |
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軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断（確認書）(Word）
【電動車いす貸与】軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断（確認書）(Word）
【記入例】軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断（確認書）(PDF）
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取り扱い(PDF） |
| 12 |
【過誤】 |
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介護・介護予防給付費明細書請求（取り下げ）依頼書(Excel) |
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介護予防・日常生活支援総合事業費明細書請求（取り下げ）依頼書(Excel) |
| 13 |
【住宅改修】 |
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・住宅改修の承諾書（住宅所有者用）
・住宅改修支給受領委任状（PDF）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了報告書（一式）（PDF） |
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人生いきいき住宅助成事業対象除外承諾書(Word) |
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入院・入所中の介護保険住宅改修承認申請(Word) |
| 14 |
【医療費控除・障害者控除】
おむつ使用証明書（主治医証明用）（PDF）
障害者控除認定申請書（PDF) |
