介護保険

介護保険申請書様式

1 介護保険負担限度額認定申請書(Word)同意書(PDF)
2 介護保険施設等入所申込みに係る資料請求書(Word)
3 多可町介護保険関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届書(Word)
4 介護保険被保険者証等再交付申請書(Word)
5 要介護認定等情報提供申請書(Word)
6 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Word)
提出代行依頼書(居宅サービス計画作成依頼届出書)(Word)
7 介護保険短期入所サービス連続利用等申請書(Word)
8 【介護保険認定調査】
 介護保険認定調査業務実績報告書(Word)
 介護保険認定調査業務委託料請求書(消費税8%対応分)(Word)
 介護保険認定調査業務委託料請求書(消費税10%対応分)(Word)
 要介護認定調査票特記様式(Word)
9 【施設入退所連絡票】
 施設入退所連絡(Excel)
 施設入退所連絡 (他市町村住所地特例)(Excel)
10 【福祉用具】
 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(Word)
 福祉用具支給受領委任状(Word)
 軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)(Word)(令和2年4月~)
 【記入例】軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)(PDF)(令和2年4月~)
 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取り扱い(PDF)
11 【過誤】
 介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書(Excel)
 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書請求(取り下げ)依頼書(Excel)
12 【人生いきいき住宅助成】
 いきいき住宅助成事業の改修の流れ(Word)
〇申請書類
 人生いきいき住宅助成事業助成金交付申請書
(Word)
 工事承諾書(Word)
 助成金等の受領に関する委任状(Word)
 世帯の所得・課税状況及び町税等の収納状況等の調査に関する同意書(Word)
 助成対象工事費内訳(見積)書(一般型)(Excel)
 助成対象工事費内訳(見積)書(特別型)(Excel)
〇実績報告書類
 人生いきいき住宅助成事業実績報告書
(Word)
 助成対象工事費内訳(請求)書(一般型)(Excel)
 助成対象工事費内訳(請求)書(特別型)(Excel)
13 【住宅改修】
 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
 ・住宅改修の承諾書(住宅所有者用)・住宅改修支給受領委任状・完了報告書(一式)(Word)
 人生いきいき住宅助成事業対象除外承諾書(Word)
 入院・入所中の介護保険住宅改修承認申請(Word)
14 【医療費控除・障害者控除】
 おむつ使用証明書(主治医証明用)(PDF)
 障害者控除認定申請書(Word)