1 | 介護保険 要介護・要支援認定申請書(PDF) |
2 | 介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDF) |
3 | 介護保険施設等入所申込みに係る資料請求書(PDF) |
4 | 多可町介護保険関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届書(PDF) |
5 | 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF) |
6 | 要介護認定等情報提供申請書(Word) |
7 | 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Word) (PDF) 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(Word) (PDF) 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模】(Word) (PDF) 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模】(Word) (PDF) |
8 | 介護保険短期入所サービス連続利用等申請書(Word) |
9 | 【介護保険認定調査】 |
介護保険認定調査業務実績報告書(Word) | |
介護保険認定調査業務委託料請求書(Word) 要介護認定調査票特記様式(被保険者番号等のみ) ・特記白紙帳票ID643(1頁目)(PDF) ・特記白紙帳票ID644(2頁目)(PDF) ・特記白紙帳票ID645(3頁目)(PDF) |
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要介護認定調査票特記様式(Word) | |
10 | 【施設入退所連絡票】 |
施設入退所連絡(Excel) | |
施設入退所連絡 (他市町村住所地特例)(Excel) | |
11 | 【福祉用具】 |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF) | |
福祉用具支給受領委任状(PDF) | |
軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)(Word) 【記入例】軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)(PDF) 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取り扱い(PDF) |
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12 | 【過誤】 |
介護・介護予防給付費明細書請求(取り下げ)依頼書(Excel) | |
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書請求(取り下げ)依頼書(Excel) | |
13 | 【住宅改修】 |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ・住宅改修の承諾書(住宅所有者用)・住宅改修支給受領委任状・完了報告書(一式)(Word) |
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人生いきいき住宅助成事業対象除外承諾書(Word) | |
入院・入所中の介護保険住宅改修承認申請(Word) | |
14 | 【医療費控除・障害者控除】 おむつ使用証明書(主治医証明用)(PDF) 障害者控除認定申請書(PDF) |