介護保険

介護保険申請書様式

介護保険 要介護・要支援認定申請書(PDF)
介護保険負担限度額認定申請書同意書(PDF)
介護保険施設等入所申込みに係る資料請求書(PDF)
多可町介護保険関係書類送付先(登録・変更)申請書兼終了届書(PDF)
介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF)
要介護認定等情報提供申請書(Word)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(Word)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(Word) 
提出代行依頼書(居宅サービス計画作成依頼届出書)(PDF)
提出代行依頼書(介護予防サービス計画作成依頼届出書)(PDF)
介護保険短期入所サービス連続利用等申請書(Word)
【介護保険認定調査】
 介護保険認定調査業務実績報告書(Word)
 介護保険認定調査業務委託料請求書(Word)
 要介護認定調査票特記様式(被保険者番号等のみ)
  ・特記白紙帳票ID643(1頁目)(PDF)
  ・特記白紙帳票ID644(2頁目)(PDF)
  ・特記白紙帳票ID645(3頁目)(PDF)
 要介護認定調査票特記様式(Word)
10 【施設入退所連絡票】
 施設入退所連絡(Excel)
 施設入退所連絡 (他市町村住所地特例)(Excel)
11 【福祉用具】
 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF)
 福祉用具支給受領委任状(PDF)
 軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)(Word)
 【記入例】軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の判断(確認書)(PDF)
 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取り扱い(PDF)
12 【過誤】
 介護・介護予防給付費明細書請求(取り下げ)依頼書(Excel)
 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書請求(取り下げ)依頼書(Excel)
13 【住宅改修】
 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
 ・住宅改修の承諾書(住宅所有者用)・住宅改修支給受領委任状・完了報告書(一式)(Word)
 人生いきいき住宅助成事業対象除外承諾書(Word)
 入院・入所中の介護保険住宅改修承認申請(Word)
14 【医療費控除・障害者控除】
 おむつ使用証明書(主治医証明用)(PDF)
 障害者控除認定申請書(PDF)